{"id":17014,"date":"2017-01-11T12:33:21","date_gmt":"2017-01-11T11:33:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.freya.nl\/?p=17014"},"modified":"2017-01-11T12:33:21","modified_gmt":"2017-01-11T11:33:21","slug":"update-rond-situatie-laboratoriumfout-umc-utrecht","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/staging.freya.nl\/?p=17014","title":{"rendered":"Update rond de situatie met de laboratoriumfout in UMC Utrecht"},"content":{"rendered":"

In de periode van medio april 2015 tot halverwege november 2016 is bij ICSI-behandelingen een procedurefout\u00a0gemaakt in het laboratorium van het UMC Utrecht. Freya sprak uitgebreid met mensen van het UMC Utrecht en kreeg een nadere toelichting op de feiten.<\/h3>\n

10-01-2017<\/p>\n

Wat is er nu precies misgegaan in het laboratorium van het UMC Utrecht?<\/h2>\n
\n
Bij ICSI worden speciale instrumenten gebruikt om de eicellen in het glaasje te doen en de eicel ‘schoon te maken\u2019, om de zaadcellen op te zuigen, om een zaadcel te injecteren en om het embryo op te zuigen. Een capillair is een instrument waarin iets wordt opgezogen.\u00a0\u00a0Dit gebeurt\u00a0vanzelf\u00a0door de capillaire werking, maar kan ook\u00a0gebeuren met behulp van een zuig-ballonnetje. Capillairen voor dit doel zijn van glas gemaakt, zodat het vloeistofniveau zichtbaar is.<\/div>\n
<\/div>\n
Anderhalf jaar geleden is vanwege kwaliteitseisen besloten om in het lab commercieel verkrijgbare\u00a0weggooi-capillairen te\u00a0gaan gebruiken. Deze weggooi-exemplaren zijn geschikt voor\u00a0eicellen en embryo’s. Voor sperma wordt nog altijd een in het ziekenhuis speciaal voor dit doel gemaakt capillair gebruikt\u00a0(die\u00a0gebruikten ze voor\u00a0alle handelingen met eicellen, embryo’s en zaadcellen).<\/div>\n
<\/div>\n
E\u00e9n analist in het UMC Utrecht is echter al die tijd ook\u00a0voor sperma bij de ICSI-behandeling zo’n weggooi-capillair blijven gebruiken.
\nWat weggegooid wordt is alleen\u00a0het glasdeel, maar het koppelstuk waarmee dit aan de slang zit wordt normaal\u00a0gesproken hergebruikt.\u00a0Die komen normaal niet in aanraking met de eicellen of embryo’s.\u00a0Nu zijn zaadcellen een heel stuk kleiner en er zijn blijkbaar zaadcellen in minuscule druppeltjes in\u00a0het koppelstuk terechtgekomen.
\nIn november ging de betreffende\u00a0analist aan de slag met een eicel schoonmaken voor de bevruchting en zag toen\u00a0opeens (en voor het eerst) dat er\u00a0al\u00a0zaadcellen aanwezig waren in het capillair, terwijl er nog geen zaad was opgezogen.Omdat het koppelstuk en de slang\u00a0alleen aan het eind van de dag worden gesteriliseerd, is er dus in theorie alleen iets\u00a0misgegaan in de gevallen\u00a0dat er door deze analist meerdere ICSI-bevruchtingen\u00a0op 1 dag zijn gedaan.<\/div>\n
De analist heeft dit incident zelf gemeld. Daarna is het UMC Utrecht gaan uitzoeken wat er precies gebeurd was en hoe vaak dit voorgekomen kon zijn.<\/div>\n<\/div>\n

Niet bij IVF<\/h2>\n
Bij ICSI wordt de zaadcel rechtstreeks in de eicel ge\u00efnjecteerd. De hierboven\u00a0genoemde capillairen worden gebruikt bij de micromanipulatie om de bevruchting uit te voeren. Bij een IVF-behandeling is hiervan geen sprake.<\/div>\n
\n

Waarom is deze fout niet eerder opgemerkt?<\/h2>\n<\/div>\n
In elk fertiliteitslab vinden dubbele controles plaats. Ook in het UMC Utrecht. Deze dubbele controles betreffen echter alleen de momenten dat er materiaal van twee mensen bijeen wordt gebracht op \u00e9\u00e9n werkstation. Dus of mw. A en dhr. A bij elkaar horen, ter voorkoming van verwisseling.<\/div>\n
In het UMC Utrecht vinden 150.000 handelingen plaats, complexe en minder complexe. Het is onmogelijk om alle handelingen dubbel te controleren. Op heel veel momenten worden er capillairen gebruikt en daardoor valt het niet altijd op dat iemand een ander capillair\u00a0gebruikt\u00a0voor een bepaalde\u00a0handeling.<\/div>\n
Het UMC Utrecht neemt de kwaliteitsbewaking en -toetsing serieus: er zijn interne audits waarbij het volgen van de SOP’s (Standard Operation Procedures) wordt gecontroleerd en er vinden externe\u00a0audits van de KLEM en CCKL plaats.<\/div>\n
De weggooi-capillairen worden nu niet meer gebruikt, behalve bij het invriezen van eicellen. Bij die handeling bestaat geen kans op het samenbrengen van zaad- en eicellen van verschillende paren.<\/div>\n
De andere IVF-centra zijn ge\u00efnformeerd over de bevindingen.<\/div>\n

Melding van het incident<\/h2>\n
Het incident is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de inspectie beschouwt het als een \u2018ernstig incident\u2019. Er gaan nu wekelijkse rapportages naar de IGZ over de systeemanalyse die het UMC Utrecht uitvoert en waarbij twee interne en twee externe deskundigen zijn betrokken. Het is mogelijk dat de IGZ ook nog zelf komt controleren.<\/div>\n

Communicatie<\/h2>\n
Het UMC Utrecht heeft gesproken met\u00a0de paren die uit de behandeling een kindje hebben, zwanger zijn of cryo\u2019s hebben, waarbij verkeerd zaad bij de eicellen terecht gekomen kan zijn. In tweede instantie heeft UMC Utrecht de paren van welke de man\u2019s sperma bij andere eicellen terecht gekomen kan zijn ge\u00efnformeerd. Daarna komen de paren bij wie de behandeling niet geleid heeft tot zwangerschap, maar bij wie wel sperma van een ander terechtgekomen kan zijn.<\/div>\n
Helaas is de communicatie niet vlekkeloos verlopen. Hoe begrijpelijk het ook is dat je je nooit goed op zo\u2019n incident kunt voorbereiden, sommige pati\u00ebnten dachten\u00a0onterecht dachten dat ze er niet bij betrokken waren, want in de eerste communicatie naar buiten toe werd gezegd dat alle betrokkenen op 27 december ge\u00efnformeerd waren.<\/div>\n

Bij wie kunnen de direct-betrokkenen terecht?<\/h2>\n
De behandelend arts is het primaire aanspreekpunt. De begeleiding van de direct-betrokkenen is maatwerk; er wordt gekeken waar de paren behoefte aan\u00a0hebben. Er is maatschappelijk werk en eventuele andere (psycho-sociale) hulp beschikbaar.<\/div>\n
Pati\u00ebnten kunnen een klacht indienen bij de klachtenfunctionaris en daar ook nadere informatie over de klachtprocedure<\/a> krijgen.<\/div>\n

Behandelingen uitgesteld<\/h2>\n
Ook voor andere pati\u00ebnten ontstond een misverstand. Er was een onduidelijkheid over het al dan niet doorgaan van behandelingen. Eerst werd gezegd dat de behandelingen van mensen die al hormonen gebruikten zouden doorgaan. Later bleek dat alleen mensen die hormonen spuiten mochten doorgaan en niet de mensen die hormonen slikken.<\/div>\n
Duidelijk was wel direct dat alle cryo-behandelingen gestopt zijn.<\/div>\n
<\/div>\n
\n

Vanaf 2 januari zijn de werkzaamheden van lopende behandelingen hervat. Vanaf 1 februari worden de werkzaamheden hervat tot de helft van de oorspronkelijke behandelcapaciteit. Van januari tot en met april worden extra kwaliteits- en\u00a0veiligheidscontroles uitgevoerd om vast te stellen of de kwaliteit en\u00a0veiligheid van alle werkzaamheden op het\u00a0voortplantingslaboratorium gewaarborgd\u00a0zijn, waarna de behandelcapaciteit kan worden opgeschaald. Er zal een\u00a0wachtlijst\u00a0ontstaan, en pati\u00ebnten zullen op volgorde van aanmelding worden\u00a0behandeld.<\/p>\n

In de week tussen kerst en\u00a0oud- en nieuw heeft het UMC Utrecht bij ons aangegeven dat er die week nog naar\u00a0alle (ongeveer\u00a02.000) pati\u00ebnten een brief zou worden verzonden. Dat is helaas niet gelukt op die korte termijn. Op 10 januari\u00a0is een brief verzonden naar alle pati\u00ebnten die in de betreffende periode zijn behandeld, maar daarbij geen risico\u00a0hebben gelopen.<\/p>\n<\/div>\n

<\/div>\n

Tot slot<\/h2>\n
Freya blijft met het UMC Utrecht in gesprek en zal de situatie op de voet volgen. We zullen onze\u00a0berichten\u00a0zo goed mogelijk afstemmen op de vragen\u00a0van de betrokken pati\u00ebnten, waarvan we er inmiddels\u00a0een\u00a0aantal hebben gesproken.<\/div>\n
Wij willen graag met zoveel mogelijk direct-betrokkenen in contact komen.<\/div>\n
<\/div>\n

Onze eerdere berichten over dit onderwerp:<\/h3>\n